ENADE SAÚDE

Reabilitação Pulmonar


Reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que engloba o estabelecimento de diagnóstico preciso da doença primária e de co-morbidades, tratamento farmacológico, nutricional e fisioterapêutico; recondicionamento físico, apoio psicossocial e educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a autonomia, o desempenho físico e o social. A definição do próximo Consenso da Sociedade Americana de Tórax e da Sociedade Européia Respiratória diz que a reabilitação pulmonar é baseada em evidências científicas.

A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício, restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente. Não há nenhum teste de função pulmonar que seja considerado como critério de inclusão.

Os objetivos da reabilitação pulmonar são

1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios;

2. aumentar a capacidade física;

3. melhorar a qualidade de vida;

4. reduzir o impacto psicológico da limitação física;

5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença;

6. prolongar a vida.

Têm indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitação física por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estádio da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Os grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avançadas da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua incapacidade, independente do estágio de progressão da DPOC.

Após 30 dias o paciente já pode sentir alguma melhora na sua capacidade física, mas a maioria dos resultados positivos é alcançada após oito semanas de reabilitação. O documento GOLD estabeleceu que o tempo mínimo de um programa de reabilitação pulmonar deve ser de oito semanas. Tem sido observado que decorrido este tempo ocorre melhora importante de domínios de qualidade de vida relacionados à saúde e da capacidade de realizar exercícios físicos, em comparação à terapêutica farmacológica isolada.

Pacientes com problemas cardíacos ou ortopédicos, distúrbios cognitivos significativos ou doença cardíaca (angina instável e/ou estenose aórtica) e que possam ser incapazes de realizar exercícios com segurança podem participar das outras atividades do programa, como intervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. No caso de pacientes com doenças cardíacas, é recomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir um parecer sobre as limitações cardíacas do paciente, para que o programa possa ser adequado a ele.

Tem sido publicado, mais recentemente, que pacientes seguidos em programas de reabilitação pulmonar apresentam menos exacerbações e menor número de internações. Tem-se discutido qual a razão para esses benefícios e entre as hipóteses estão os fatos de que pacientes em programas de reabilitação estão melhor educados e apresentam maior aderência ao tratamento medicamentoso, além de reconhecerem os sintomas mais precocemente.

A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de questionários referentes à qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a doença. Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do programa de recondicionamento.

O exame ideal para esta avaliação é o teste ergométrico realizado em esteira ou bicicleta. Caso o programa não tenha esses equipamentos ou uma pessoa especializada nesta área, podem-se utilizar testes de campo, como o teste da caminhada de seis minutos ou um teste de caminhada incremental, como o "shuttle walking test".

"shuttle walking test" - Shuttle em inglês significa "ir e voltar". Este teste é realizado em um espaço de 10 metros em que o paciente tem de caminhar, indo e voltando, repetidamente, com aumento da velocidade a cada minuto, sendo a velocidade controlada por um sinal sonoro. Ele é considerado um teste próximo do máximo, portanto, exigindo mais do paciente do que o teste da caminhada de seis minutos, que é considerado um teste submáximo.

Uma avaliação psicológica dos pacientes que vão ser submetidos a um programa de reabilitação pulmonar é importante porque uma alta percentagem destes pacientes é ansiosa e depressiva, o que pode interferir com a sua qualidade de vida habitual. Esta avaliação indica o quanto a sua doença o incomoda psiquicamente e pode refletir o grau de dedicação que o paciente terá com o programa. As abordagens psicológicas utilizadas devem buscar o envolvimento ativo do paciente na tomada de decisões e nas mudanças de atitudes dos aspectos que forem passíveis de modificação.

Outro fator importante é avaliar a qualidade de vida dos pacientes em um programa de reabilitação pulmonar, porque permite avaliar o impacto que a DPOC tem sobre a vida da pessoa. De um modo geral, os questionários que avaliam a qualidade de vida abrangem alguns domínios diferentes, como é o caso do Questionário Saint George, que avalia sintomas, atividade e impacto. O Questionário de Doenças Crônicas Respiratórias (CRQ) abrange os domínios dispnéia, impacto, fadiga e função emocional. Outra finalidade da avaliação qualidade de vida é compararmos, ao final do programa, as mudanças que possam ter ocorrido, independentemente das mudanças fisiológicas.

É mais correto falarmos qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, uma vez que estes questionários só avaliam o impacto sobre a saúde, não cobrindo outros aspectos como situação financeira, estado empregatício e outros.

Dispnéia é o sintoma mais importante apresentado por um paciente com doença respiratória. Já foi mostrado em um trabalho japonês que a dispnéia tem relação direta com a mortalidade em pacientes com DPOC. Em acréscimo, o grau de dispnéia pode servir de orientação para a indicação e a avaliação da evolução da reabilitação.

Uma das escalas mais utilizadas é a do Medical Research Council (MRC,1959), que tem cinco perguntas. Para a avaliação durante o exercício é muito utilizada a escala de Borg, que pode inferir o grau de desconforto respiratório e dos membros inferiores. Para a avaliação de uma atividade especifica, pré e pós-reabilitação, existe a escala de Mahler, a "transitional dyspnea index" (TDI).

O estado nutricional do paciente também deve ser considerado, uma avaliação nutricional simples é a medida pelo índice de massa corpórea (IMC), que é a relação do peso (P) dividido pela altura ao quadrado (A2). Segundo a Organização Mundial de Saúde, a faixa de normalidade encontra-se entre 18 e 24,9 kg/m2, mas segundo o Colégio Americano de Nutrição, para pessoas idosas ou com doença crônica, o valor de normalidade para o IMC está entre 21 e 27 kg/m2.

O conhecimento da massa muscular, mais importante do que o simples conhecimento do índice de massa corpórea, pode ser obtido pelas medidas das pregas cutâneas e a circunferência do braço. Existe uma relação inversa entre massa muscular, e de um certo modo também com o IMC, e mortalidade na DPOC. Assim, pacientes com menos massa muscular têm maior índice de mortalidade.

A Reabilitação Pulmonar deve ter uma composição multiprofissional para gerir e executar o programa. Um grupo ideal deve incluir médico pneumologista, fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, assistente social e terapeuta ocupacional. No entanto, programas de reabilitação podem apresentar resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejam capazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo para a constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia ter médico, fisioterapeuta e psicólogo.

Num Centro de Reabilitação deve estar disponível uma relação mínima de equipamentos, deve constar fonte portátil de oxigênio, oxímetro de pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala que comporte atividades físicas em grupo. A esses equipamentos podem ser adicionadas esteiras e/ou bicicletas ergométricas, cicloergômetros para membros superiores, monitores cardíacos (para uso exclusivo em testes máximos e não para treinamento), espirômetro e aparelhos para a realização de fisioterapia. É necessário um espaço que permita a realização de testes da caminhada. É recomendável que equipamento para ressuscitação cardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade destes eventos em pacientes em programas de reabilitação pulmonar.

Apesar de não existirem muitos trabalhos que comprovem cientificamente que a educação inserida na reabilitação pulmonar traga benefícios, ela faz parte de todos os programas. A sua inserção é baseada na opinião de "experts" na área, pela demonstração na prática dos resultados positivos que ela traz a qualquer planejamento em saúde. Tem-se observado que a educação pode estimular a aderência do paciente a um determinado tratamento, fazendo com que ele entenda as mudanças psicológicas e físicas que a doença pode provocar, ensinando-os a lidar adequadamente com elas e tornando-os mais aptos a desenvolver atitudes de automanejo da doença.

O ideal é que a educação seja estendida aos familiares dos pacientes. As estratégias de educação devem ser adequadas ao nível de entendimento dos pacientes, incentivando o diálogo e mantendo, o máximo possível, a simplicidade e a clareza. Não existe, ainda, um consenso sobre o modo mais objetivo de como fazer a mensagem chegar aos pacientes. Os modos mais utilizados são aulas expositivas, discussão em grupo, podendo-se usar ou não material audiovisual, como transparências, cartazes e apresentação de vídeos. É importante que sejam feitas demonstrações práticas do uso de dispositivos e equipamentos utilizados pelos pacientes, como inaladores, aerossóis, aparelhos de ventilação. É conveniente o fornecimento de material educativo impresso e o estímulo para o seu uso com a finalidade de complementar e solidificar o aprendizado.

A freqüência das atividades educativas vai depender do grau de conhecimento e da disponibilidade de tempo do grupo de pacientes. Na maioria dos programas, a sessão de educação é semanal, com duração de 40 a 60 minutos e com a participação de um profissional da área do tema a ser abordado. Mas, à semelhança do que ocorre em qualquer grupo intelectual, a retenção não depende só do grau de cognição, mas ela é proporcional ao grau de motivação do ouvinte e inversamente proporcional ao quanto aquele conhecimento é novo para o ouvinte. Estudos mostram que após uma aula sobre um conhecimento novo para o ouvinte, após decorrido uma hora do término da exposição, somente 20% do conhecimento é lembrado. Desse modo, é muito importante que sejam programadas aulas ou atividades de reforço daquele conhecimento específico.



Os temas abordados devem ser aqueles pertinentes à doença e conduta do paciente com DPOC. Na maioria dos centros, os temas mais abordados são referentes à explicação sobre o que é DPOC, porque fazer exercício, aspectos relacionados à nutrição, uso adequado de medicação, técnicas de fisioterapia respiratória, anatomia das vias aéreas e dos pulmões, oxigenoterapia, técnicas de conservação de energia e sexualidade.

O paciente e seus familiares devem receber orientação sobre as classes de medicamentos para o sistema respiratório, dividindo-os em antiinflamatórios e broncodilatadores. Devem-se explicar as subclasses de broncodilatadores (beta-agonista, anticolinérgicos e xantínicos), seus tempos de ação, como agem, quando usá-los e porque usar as combinações. É importante orientá-los sobre o uso de corticosteróide na exacerbação e a não indicação, a não ser em casos restritos, do uso de corticosteróide sistêmico cronicamente. Deve-se explicar sobre como usar adequadamente os sprays. Não se pode deixar de falar sobre os efeitos colaterais das medicações, como evitá-los ou diminuir os seus riscos. Essa é uma ocasião importante para acabar com os vários mitos sobre os uso destas medicações.

As técnicas de conservação de energia têm por finalidade fazer com que o paciente tenha menos dispnéia e gaste menos oxigênio nas suas atividades da vida diária ou profissional. Uma das mais utilizadas é a estratégia de respiração com lábios semicerrados, que consiste em que o paciente expire lentamente pela boca, com os lábios semicerrados, durante a realização de algum esforço. Há manobras simples que devem ser ensinadas aos pacientes: tomar banho sentado em um banquinho, sentar para colocar e tirar sapatos, usar sapatos sem cordão, fazer toda a higiene matinal (escovar dentes, lavar rosto e pentear-se e, para homem, barbear-se) sentado, dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares, subir escada degrau a degrau, não ter pressa.

A reabilitação pulmonar melhora a capacidade de exercício (evidência A);

redução da sensação de falta de ar (evidência A); pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (evidência B); reduz o número de hospitalizações e dias de internação hospitalar (evidência B); o treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de realizar atividades com os braços e reduz a sensação de dispnéia (evidência B); o treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando combinado com o treinamento físico geral (evidência B). Evidência A quer dizer que esta é uma verdade científica, baseada em número grande de trabalhos, com técnicas de randomização, com número adequado de pacientes. Evidência B quer dizer que os trabalhos são bem delineados, porém não são em grande número ou o número de pacientes não é adequado.

Há programas de reabilitação pulmonar que podem ser aplicados a pacientes hospitalizados, ainda na fase aguda da sua doença, podem fazer exercícios, evidentemente que adequados para o seu estado clínico, com bons resultados. Há também vários relatos de treinamento domiciliar, mas ainda sem uma sistematização. No entanto, ainda os melhores resultados encontrados na literatura referem-se aos programas de reabilitação pulmonar ambulatoriais, já que há muito eles estão bem padronizados.

As atividades realizadas nos programas de reabilitação pulmonar incluem treinamento dos membros inferiores utilizando cicloergômetro, subir escadas e velocidade da caminhada determinada pelo teste "shuttle". Caminhar ainda continua sendo o treinamento mais simples e mais barato. Para a viabilidade do treinamento de pacientes com DPOC no longo prazo, a reabilitação domiciliar é uma excelente estratégia e pode ser bastante custo-efetiva.Combinar o treinamento domiciliar com o treinamento ambulatorial, fazendo com que o paciente venha ao centro de reabilitação pulmonar uma vez por semana é muito mais efetivo.

O treinamento dos membros superiores em um programa de reabilitação é muito importante, pois os músculos da cintura escapular estão envolvidos tanto no ato de elevar os membros superiores contra a gravidade como também na respiração, nos esforços que requerem uma grande ventilação. Os pacientes com DPOC já fazem uso rotineiramente dos músculos acessórios para a respiração. Nas situações em que eles precisam usar os membros superiores para a realização de alguma atividade, mantendo-os em uma posição antigravitacional, como colocar objetos em uma prateleira, pentear os cabelos, ou para alguma outra atividade simples, é comum o aparecimento de dispnéia. O treinamento dos músculos da cintura escapular prepara-os para exercer estas atividades com menor gasto energético e, conseqüentemente, menor ventilação, diminuindo a sensação de dispnéia. Atualmente, o treinamento dos membros superiores é recomendado como componente essencial de um programa de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC.

Ainda não há uma uniformização para treinamento dos músculos da cintura escapular, mas dois são os tipos de treinamento mais utilizados. Um utiliza um cicloergômetro para braços, numa velocidade fixa de 50 rotações por minuto, iniciando com 60% da carga máxima alcançada num teste incremental anterior e aumentando progressivamente a carga a cada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. O exercício deve ser mantido por até 30 minutos. A outra modalidade de exercício (método de facilitação proprioceptiva) usa pesos, iniciando com 0,50 a 0,75 kg. Os pesos devem ser elevados até a altura dos ombros, em um movimento diagonal, numa freqüência semelhante à da respiração, por dois minutos. Em seguida passa-se a realizar o exercício com o outro braço. As séries devem se repetir até o total de 30 minutos A carga pode ser aumentada em 0,25 kg a cada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. Alguns centros utilizam faixas elásticas ou bastões para exercitar os membros superiores. O número de sessões semanais de exercícios para membros superiores varia de três a cinco, de acordo com o programa de reabilitação pulmonar.

O treinamento dos músculos respiratórios está indicado somente quando a sua força está tão diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício. A força dos músculos respiratórios pode ser medida com o manovacuômetro: a força da musculatura inspiratória é medida pela determinação da pressão inspiratória negativa máxima (PImax) e a da musculatura expiratória pela máxima pressão positiva que estes músculos conseguem gerar (PEmax).

O método mais usado para o treinamento da musculatura inspiratória é com um aparelho que apresenta um sistema de resistência inspiratória ("Threshold IMT"). Este é um aparelho com forma cilíndrica, de acrílico, em que a sua extremidade distal é obstruída por um diafragma pressionado por uma mola. Para que o diafragma se abra e permita a passagem de ar, é necessário que o paciente gere uma pressão inspiratória negativa que seja superior à pressão positiva da mola (método pressão-dependente). A carga de treinamento deve ser de 50% a 60% da PImax e o treinamento diário deve durar 15 a 30 minutos por dia (sessão contínua ou 15 minutos duas vezes ao dia). Deve-se manter uma freqüência respiratória próxima da freqüência normal.

Um outro modo de treinar os músculos respiratórios é utilizar um tubo com um pequeno orifício. Para que esse método seja efetivo, isto é, para que seja gerada a pressão inspiratória determinada, o paciente tem de gerar um fluxo alto, daí ele ser chamado de fluxo-dependente.

Há uma vasta documentação que pacientes com DPOC submetidos à reabilitação pulmonar adquirem benefícios que podem ser classificados como evidência A, isto é, há experimentos com número suficiente de pacientes e delineados de modo adequado. Recentemente, Yves Lacasse e colaboradores concluíram uma meta-análise com 23 estudos controlados e randomizados e definiram que reabilitação pulmonar apresenta consistentes benefícios em termos de melhora da qualidade de vida e aumento da tolerância ao exercício.

As modalidades de treinamento que devem ser incluídas em um programa de reabilitação pulmonar são:

· Treinamento de endurance: envolve grande massa muscular e os exercícios são aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo.

· Treinamento intervalado: envolve exercícios similares, porém aplicados de forma mais intensa e em períodos mais curtos.

· Treinamento de força: consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo número de repetições.

É comum a combinação das três modalidades.



O trabalho de Casaburi e colaboradores mostrou que treinamento de endurance para pacientes com DPOC alcançava melhor resultado quando realizado com carga alta. Tem sido mostrado que treinamento na intensidade entre 60-80% da carga máxima atingida em teste incremental pode proporcionar treinamento acima do limiar anaeróbio, trazendo resultados mais efetivos do que treinamento em baixa intensidade. Um outro modo de prescrição de treinamento é a manutenção da freqüência cardíaca entre 60% e 90% da freqüência máxima. Porém, o seu uso pode resultar em estímulo de treinamento inadequado, uma vez que a freqüência cardíaca pode variar devido à doença pulmonar em si e pelo uso de medicamentos beta-agonistas. Um terceiro modo de prescrição de exercício é pelo grau de dispnéia, utilizando-se um escore em torno de 4 a 6 na escala de Borg.

O ideal é que o treinamento fosse diário, no entanto, este regime de treinamento pode tornar-se enfadonho para o paciente. O mínimo recomendado é três vezes por semana.

Para treinamento de endurance pode-se usar esteira, bicicleta ou caminhada. As esteiras têm a vantagem de treinar os pacientes para uma atividade que é habitual, caminhar. As bicicletas ocupam menos espaço e custam mais barato, mas não é uma atividade usual. Caminhar é o mais barato, mas pode não ficar uniforme, pela variação que o paciente pode apresentar de um dia para outro, além da impossibilidade de caminhar em dias com chuva ou muito frio. O tempo mínimo recomendado é 30 minutos.

O treinamento intervalado consiste, basicamente, de exercícios ou séries do mesmo exercício com duração de dois a três minutos com carga de alta intensidade, intercalados com períodos iguais de repouso ou exercício com carga de menor intensidade. Eles, habitualmente, são mais bem tolerados, causando benefícios similares aos obtidos com treinamento de endurance.

O treinamento de força tem sido recentemente incorporado ao protocolo de treinamento dos pacientes com DPOC devido à observação que um subgrupo importante desses pacientes apresentam diminuição da força muscular periférica. Tem sido observado, cada vez com maior freqüência, que a fraqueza de músculos periféricos diminui a capacidade de exercício. Em acréscimo, está bem demonstrado que a mortalidade é maior no grupo que apresenta menos massa muscular. Em comparação com treinamento de endurance, o treinamento de força se utiliza de menor massa muscular, levando a uma menor demanda ventilatória com menor sensação de dispnéia. O modo de treinamento mais comum é com pesos, com uma carga correspondente a 60-85% da máxima força, em três séries de oito repetições, durante três vezes por semana, não havendo necessidade de ser diário.

Há sugestões recentes que a associação de treinamento de força e endurance seria a estratégia adequada para o treinamento de membros superiores e inferiores.



Em pacientes com capacidade física muito baixa, o treinamento de endurance é habitualmente mal tolerado, não conseguindo o paciente manter a carga pelo tempo estipulado. Para estes pacientes o treinamento intervalado é melhor tolerado e pode causar benefícios semelhantes aos obtidos com o de endurance.

Não há evidências sobre a duração ideal para programas ambulatoriais de treinamento. A maioria dos programas tem seis a 12 semanas de duração. O documento GOLD, que é baseado em evidências, recomenda que o tempo mínimo seja de oito semanas. Está claro que quanto mais longo o tempo de treinamento, mais prolongados são os efeitos obtidos. Nos programas com tempo mais curto, os benefícios diminuem consideravelmente após um ano. O ideal é que haja um programa de manutenção, o que nem sempre isto é possível em vista do grande número de pacientes que estão na lista de espera para entrar no programa. Um modo simples de manter os pacientes fazendo uma atividade física é estimulá-los a caminhar diariamente, pelo menos 40 a 60 minutos, com monitorização semanal por telefone. Outros protocolos podem incluir sessões semanais ou mensais de exercício no centro de reabilitação. No entanto, não há comprovação que seguimento mais intensamente monitorado seja mais efetivo do que aqueles com seguimento menos intenso.

A eletroestimulação neuromuscular pode ser utilizada para ganho de massa muscular ou treinamento, esta é uma alternativa que recentemente foi descrita para pacientes com DPOC. Deve-se chamar a atenção que ela é uma técnica que já existe há muito tempo no âmbito da fisioterapia. Ela foi aplicada a pacientes com DPOC altamente limitados. São três os estudos que aplicaram a eletroestimulação neuromuscular, tendo todos obtidos resultados positivos, com melhora na força e "endurance" dos quadríceps. No estudo realizado domiciliarmente, o programa foi realizado cinco vezes por semana, por seis semanas, com uma corrente bifásica simétrica quadrada de 50 Hz, com uma relação ligado/desligado de, respectivamente, 2 seg. e 18 seg. (10%) na primeira semana, 5 seg. e 25 seg. (17%) na segunda semana e 10 seg. e 30 seg. (25%) nas semanas seguintes. Os impulsos eram de 300-400 µs utilizando a maior amplitude tolerada (10-20 mA a princípio, com incremento de até 100 mA). Os pacientes eram estimulados por 15 min, na primeira semana e depois, até 30 min nas semanas subseqüentes. No estudo realizado ambulatorialmente, o protocolo de treinamento foi realizado três vezes por semana, por seis semanas, com impulsos de 50 Hz, intensidade de 55 mA a 120 mA (com incrementos de 5 mA).



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Colaboração

Profa. Simone Sato