aconselhamento genético em distrofias musculares

Aconselhamento Genético em Distrofias Musculares

Distrofia muscular do tipo Duchenne (DMD) e do tipo Becker
A distrofia muscular do tipo Duchenne e a distrofia do tipo Becker são doenças neuromusculares que se caracterizam por um processo de degeneração muscular progressiva. Mutações no gene da distrofina (gene DMD — sigla de Duchenne Muscular Distrophy), localizado no cromossomo X (região Xp21), são responsáveis pelos quadros clínicos. A perda (deleção de DNA) de diferentes segmentos desse gene é a causa da doença em aproximadamente 65% dos casos. Nos casos restantes, ocorre uma alteração pequena na seqüência do gene, chamada de mutação de ponto.
O padrão de herança é recessivo ligado ao cromossomo X e, portanto, só os indivíduos do sexo masculino manifestam a doença. As mulheres portadoras de mutação no gene DMD são clinicamente normais, mas transmitem essa mutação para sua prole. Cerca de 1/3 dos casos são originados por mutações novas enquanto que em 2/3 deles o alelo mutado do gene é herdado da mãe, que é portadora assintomática (não possui os sintomas da doença) da mutação. As mulheres portadoras têm um risco de 50% de transmitir o gene mutado para a sua prole: 50% dos filhos podem ser afetados e 50% das filhas, portadoras. No caso da distrofia do tipo Duchenne, os afetados não se reproduzem.
O diagnóstico da distrofia muscular dos tipos Duchenne e Becker baseia-se no quadro clínico do paciente, na história familiar e nos seguintes exames complementares:
— dosagem dos níveis sangüíneos da enzima Creatinofosfoquinase (CK), que se encontram sempre muito elevados na distrofia muscular;

— exame de DNA para pesquisa de deleção no gene da distrofina (presente em ~65% pacientes);

— biópsia muscular para o estudo qualitativo e quantitativo da proteína distrofina no músculo do paciente, especialmente indicada nos casos em que o exame de DNA não identifica deleção, quando não houver história familiar de herança ligada ao X ou em são casos isolados e nas fases iniciais da doença para o diagnóstico diferencial entre Duchenne e Becker.
A proteína distrofina é estudada através de técnica de imunofluorescência e western blot, utilizando anticorpos para domínios diferentes da proteína. A deficiência total da distrofina é sugestiva de Duchenne e a deficiência parcial, de Becker.
O exame molecular consiste em analisar os 18 éxons (segmentos ou partes da seqüência codificadora de um gene) mais freqüentemente deletados, o que permite identificar 98% das deleções do gene. A realização do teste molecular é importante para a confirmação do diagnóstico clínico e é fundamental para a estimativa precisa dos riscos de repetição na futura prole dos pais ou parentes do afetado. Uma vez detectada uma deleção (perda de DNA) no afetado da família, pode-se identificar quais mulheres da família são portadoras da deleção. As mulheres portadoras têm um risco de 50% de transmitir o gene mutado para a sua prole: 50% dos filhos podem ser afetados e 50% das filhas portadoras assintomáticas.
Quando não se detecta a deleção no afetado, pode-se verificar qual o cromossomo X que é portador do gene na família, realizando-se análise de segregação com marcadores de DNA localizados dentro do gene da distrofina. Para esse estudo é necessário, além do DNA do afetado, o DNA de seus familiares. É fundamental levantar informações acerca da genealogia antes da coleta de sangue. O resultado final é baseado nos resultados do teste molecular das pessoas examinadas e dados da genealogia.


Centro de Estudo do Genoma Humano
http://genoma.ib.usp.br/aconselhamento/condicoes-distrofia_duchenne-becker.php

Colaboração: Camila Sotello

Tuberculose e arte

Tuberculose: história e arte
Profa. Eliana Corrêa dos Santos

Todos os anos são registrados em torno de 8,8 milhões de novos casos de tuberculose em nosso mundo. Embora a incidência global da doença apresente decréscimo ou estabilidade maioria das regiões do mundo, estima-se que ainda ocorram 2,7 milhões de óbitos anualmente, sendo 98% nos países em desenvolvimento. No Brasil, foram notificados 86.881 casos novos em 2004, colocando o país no 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose em todo o mundo. O estado de São Paulo notifica anualmente cerca de 21 mil casos, representando o maior contingente de casos do país.
Em 24 de março de 1982, 100 anos após o descobrimento do Mycobacterium tuberculosis por Robert Koch, foi lançado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela União Internacional Contra TB e Doenças Pulmonares, o Dia Mundial da Tuberculose, que todos os anos mobiliza milhares de pessoas mundialmente no combate a doença.


A conferência de Koch: uma noite inesquecível
Era a noite de 24 de março de 1882. O médico alemão Robert Koch iniciou sua conferência relembrando o público das terríveis estatísticas sobre a tuberculose: esta deveria ser considerada como a mais importante das mais importantes doenças infecciosas pelo número de mortes que provocava. Nesta época, uma em cada sete pessoas morria por causa da tuberculose.
Considerada por muitos como a conferência mais importante de toda a história da medicina, Robert Koch foi inovador e inspirado ao levar para a tribuna praticamente seu laboratório inteiro: microscópios, tubos de ensaio com culturas, lâminas de microscópio, corantes, reagentes, amostras de tecido e tudo o mais necessário ao convencimento da audiência. Ele queria que todos checassem seus achados com seus próprios olhos.
Koch mostrou tecidos dissecados de cobaias infectadas com material tuberculoso extraído de pulmões de macacos, cérebro e pulmões de humanos que morreram vitimados pela doença, massas caseosas de pulmões cronicamente doentes e cavidades abdominais de gado infectado.
Em todos os casos apresentados, a doença desenvolvida pelas cobaias e a cultura da bactéria foi a mesma. Quando Koch terminou a apresentação da sua descoberta - o Micobacterium tuberculosis -, o causador da tuberculose, houve um completo silêncio na platéia. Nenhuma questão, nenhuma congratulação, nenhum aplauso. Todos pareciam atordoados. Lentamente todos se levantaram e dirigiram-se aos microscópios para ver a bactéria com seus próprios olhos.
Rapidamente a notícia se espalhou. Os resultados foram publicados na Alemanha em 10 de abril, no “The Times” inglês no dia 22 de abril e no “The New York Times” no dia 3 de maio. Robert Koch tornara-se então famoso e tornou-se conhecido como o “Pai da Bacteriologia”. No entanto, somente em 1905, e após 55 nomeações ao Prêmio Nobel, foi reconhecido com o prêmio “por suas investigações e descobertas em relação à tuberculose”.
Tuberculose e Arte:
A tuberculose é dotada de elementos altamente simbólicos que sempre impressionaram o imaginário ou o coletivo, determinando condutas na organização social histórica. A hemoptise, a segregação social imposta pela doença, a solidão nos sanatórios ou o próprio sanatório, o frio das montanhas distantes onde geralmente estes sanatórios ficavam, os suores noturnos, a febre baixa ao por do sol, a morte eminente na fase pré medicamentosa, sentimentos supervalorizados, sexualidade, estados de perversão supostamente desencadeados pela toxina tuberculosa e o excesso de sofrimento fazem parte desta simbologia amplamente exposta na arte, e muitos autores, infectados pelo MT, ou não, faziam analogias entre estas características biológicas e características pessoais, quer de personagens, quer deles próprios. A doença era vista como amplificadora da sensibilidade e genialidade da produção intelectual. A febre dos corpos era confundida com o fogo das paixões e pelo confronto direto com a percepção da morte iminente através do refinamento de sensações e emoções muitos doentes eram mais “interessantes” do que outras pessoas. A determinação do caráter transmissível da doença acabou por transformar a condição de “doentes sensíveis” para “degenerados”.
A vida nos sanatórios também foi fonte freqüente de inspiração para véros artistas, como Tomas Mann, autor de A Montanha Mágica que expõe as profundas mudanças interiores após a experiência com a própria doença e o exílio nas montanhas alpinas, e que de mágicas não tinham nada.
A hemoptise, ou o mesmo símbolo, esteve e ainda está presente no cinema americano em My seewt Valentine em que Victor Mature representa o papel de um dentista-pistoleiro-tuberculoso vil e destemido, porém impotente diante do incurável. Ainda em Moulin Rouge cujo subtítulo Amor em vermelho é um prenúncio inevitável da morte da heroína vivida por Nicole Kidman.
No Brasil, a partir da década de 1930, vários poetas e grandes autores discorriam sobre o tema e eram eles mesmos os protagonistas da luta contra a doença. A solidão, a desigualdade social, a rotina sanatorial e a falta de esperança estão presentes na obra de Nelson Rodrigues que esteve internado em Campos do Jordão por várias vezes. Há também aqueles que como Manoel Bandeira, sobreviveram aos estigmas, aos sanatórios e as hemoptises da era pré-medicamentosa, e viveu até os 84 anos.
Apesar dos avanços tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos, a simbologia da doença permanece no imaginário da coletividade. Por outro lado, a fome e a desigualdade social, entre outros reais fatores conferem ao doente um caráter de exclusão, dificultando o adequado controle do quadro.
Como a tuberculose seria artisticamente representada nos dias de hoje? A doença ou o doente e suas angústias mudaram? O tempo talvez responda. Por enquanto, compete-nos a arte de cuidar “do doente” e não da “doença”. (texto modificado: Dr. Sydnei Bombarda)
Fonte de pesquisa: www.sppt.org.br; museu Virtual da Tuberculose: Instituto Clemente Ferreira.

tuberculose e arte

fome zero

O Combate à Fome
A política de combate a fome, tornou-se o elemento mais importante após a eleição e carro chefe do início de seu governo.Encerrado o segundo turno, o discurso tornou-se um só: "fome zero".A questão da miséria foi elevada a primeiro plano e é utilizada para a mobilização da sociedade. A sociedade civil deu uma série de demonstrações de como pretende participar e ajudar, porém, para o governo, o mais importante é ajuda de entidades de classe, principalmente patronais, que ao mesmo tempo sirvam para dar solidez a um grande projeto de conciliação em torno do novo governo.Mas como realizar um projeto capaz de combater efetivamente a fome, sem que se torne mais uma atividade assistencialista, que ataque de fato as razões da fome e da miséria.Desde a posse do governo Lula, a idéia tem sido organizar uma ação que envolva praticamente todos os ministérios, no sentido de combater esse mau que assola o país, que é um dos maiores produtores de grãos do mundo. Uma solução para se resolver o problema seria a implantação de políticas ativas de proteção à saúde e educação, incentivo às pequenas e médias empresas, democratização do crédito e promoção de oportunidades para toda a população.A situação do Brasil quanto à fome se assemelha a de outros países. Líderes e representantes de mais de 180 países se reuniram no final do ano passado em Roma, na Cúpula Mundial da Alimentação organizada pela FAO, para reiterar seu compromisso com o objetivo de salvar cerca de 400 milhões de pessoas da fome até o final de 2015. A mesma cúpula havia manifestado essa intenção em 1996 e até o presente momento pouco avançou.A ONU define a luta contra a fome no mundo, nos últimos anos, como um grande fracasso.A HistóriaNão é de hoje que o governo "demonstra" preocupação com a fome no país. A primeira ação governamental nesse sentido ocorreu no final do século passado, para enfrentar os efeitos da seca de 1877/89 que assolou a região nordestina e foi responsável por mais de 500 mil mortes. Desde então o problema da seca e seus desdobramentos imediatos foram vistos como um dos mais graves problemas nacionais.Como o discurso, na época, era o de que o atraso do Nordeste e a pobreza da grande maioria de sua população eram decorrentes da escassez e má distribuição das chuvas, aliadas ao descaso do poder central, o problema estaria resolvido na medida em que o Estado nacional assumisse o compromisso de atuar no sentido de fortalecer, economicamente, a região e de minimizar os efeitos perversos da estiagem sobre a população.Vale lembrar, no entanto, que o "poder central" era formado principalmente pela elite agrária e pelos grupos vinculados a expansão da lavoura cafeeira na região sudeste do país, para onde era canalizado a maioria dos recursos disponíveis. Outro aspecto importante a ser ressaltado é a visão que essa elite agrária possuí da grande massa de trabalhadores rurais: homens que nasceram para trabalhar, inferiores, grande parte negros ou mulatos,"gente que não vale o que come". O preconceito não é apenas em relação à cor dos indivíduos, mas principalmente em relação a sua condição social. O mesmo preconceito que existe hoje, de forma escamoteada, o preconceito contra o pobre, contra o trabalho braçal.As primeiras ações do governo pretenderam minimizar o problema das populações atingidas diretamente pela seca, no entanto, não se restringiram apenas a doaçao de alimentos, havendo já naquele momento a elaboração de iniciativas que se pretendiam mais permanentes, como a construção de poços, açudes, ferrovias e rodovias, que seriam responsáveis por fortalecer a infraestrutura da região e ao mesmo tempo, gerar emprego. Também no rol das medidas propostas no século passado, estava a construção de um grande canal - o canal São Francisco/ Jaguaribe - que transportaria a água do Rio São Francisco para o semi-árido cearense.HOJEAo olharmos hoje a situação da região, percebemos que os problemas e as necessidades são as mesmas. Porque?Se desde o século passado já existia uma preocupação e uma política, com diretrizes traçadas para o problema, o que explica a situação atual? A construção do canal São Francisco/ Jaguaribe continua a ser considerada uma obra essencial e faz parte da proposta de Transposição do Rio São Francisco, que, no momento atual, é considerada por muitos estudiosos do problema como a solução de mais amplo alcance para os problemas do semi-árido nordestino.Por volta dos anos 50, muitas das obras planejadas já haviam sido concluídas. Nos anos 50 a vida urbana se desenvolvia, estimulada pela política iniciada por Getúlio, e conheceria grande salto a partir do Plano de Metas de Juscelino Kubitschek. A construção de Brasília e o ingresso das multinacionais são as principais marcas desse governo empossado no início de 1956. São as marcas do progresso que deveriam ser visíveis em 5 anos. Ao mesmo tempo a seca continua a devorar a vida de milhares de nordestinos que morrem de fome. Os investimentos realizados pelos governos anteriores promoveram a construção de açudes e, de fato, possibilitaram o armazenamento da água. Porém os açudes se encontravam no interior das grandes propriedades e suas águas foram usadas apenas segundo os interesses das elites agrárias nordestinas. Mais uma industria surgiu na época de JK, a "indústria da seca".Esse termo vem sendo utilizado nos últimos anos para explicar o que aconteceu com os investimentos realizados pelo governo federal; atenderam os interesses de uma minoria, que se apropriaram ilicitamente das verbas ou as utilizaram em beneficio próprio. Essa "industria" aumentou ainda mais as disparidades entre proprietários e trabalhadores rurais. Essa situação serviu para preservar o coronelismo e muitas vezes reforçar o clientelismo. Já naquela época, tudo indicava que qualquer solução para o problema teria, necessariamente, que passar por uma reformulação do sistema de posse e uso da terra, o que era, e continua sendo, em larga medida, inaceitável para os grandes proprietários de terra. Entrava em cena o poder das elites locais com o objetivo de bloquear qualquer ação do poder central que pudesse vir a ameaçar o statu quo.A Grande TentativaEm 1959 aumentaram as pressões sobre o governo JK. Se por um lado formava-se uma classe média urbana que ouvia "Bossa Nova" e acreditava em anos dourados, por outro, a situação do nordeste era calamitosa, fruto da seca do ano anterior. Por isso, o presidente convocou reunião com o economista Celso Furtado - interventor do Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento do Nordeste (GTDN).A ação de Celso Furtado foi decisiva para a mudança na orientação da política do Estado frente aos problemas do nordeste. Na região o maior problema não era a falta de industrias, mas algo mais básico, a falta dâ??água ou sua má utilização. Era necessária uma ação que pudesse promover o desenvolvimento da terra e humano.A fundação da Sudene foi uma grande conquista, contrariando os interesses dasclasses dominantes nordestinas. Em grande parte foi fruto da pressão da opinião pública nacional, incentivada pelas denúncias do jornalista Antonio Callado no Correio da Manhã, criticando a chamada "indústria da seca". O semi-árido nordestino era, então, conhecido como a mais vasta zona de miséria do hemisfério ocidental. Foi fundamental o apoio da Igreja Católica, nas duas reuniões dos bispos nordestinos, de 1956 em Campina Grande e de 1959 em Natal." O que incomodava aos poderes regionais era, em primeiro lugar, o sentido público e anti-oligárquico da concepção da Sudene. Previsto como um sistema de contrapesos, o Conselho da Sudene era composto por governadores de nove estados, representantes de ministérios federais e um secretário executivo, nomeado pelo presidente da República e com amplo poder de iniciativa. As deliberações do Conselho eram feitas em torno de projetos previamente estudados e fundamentados pelo secretariado técnico. Foi sintomático, neste sentido, a pressão da maioria dos governadores da região para a substituição de Celso Furtado durante o episódio parlamentarista, após a renúncia de Jânio e antes do plebiscito que conferiu plenos poderes presidenciais a Jango, por sua resistência a instrumentalizar o órgão para fins clientelísticos eleitorais.Em segundo lugar, os planos da Sudene previam algumas alterações importantes na estrutura agrária da região, com a introdução da agricultura familiar de alimentos na zona da monocultura de açúcar e com um projeto de colonização, que propunha o assentamento de um milhão de nordestinos do semi-árido no noroeste do Maranhão e sul da Bahia. O projeto de Lei de Irrigação, que passou com dificuldade no Conselho da Sudene mas foi derrotado no Congresso, propunha que, antes dos planos de irrigação, as terras beneficiadas deveriam ser objeto de desapropriação com finalidade social."A Geografia *Estudando a realidade nordestina há 50 anos, Manuel Correia de Andrade explica que a seca é um fenômeno natural, acontece periodicamente e a principal causa é o fato da região estar localizada num ponto que é atingido perifericamente por três massas de ar diferentes: a equatorial continental que se forma na Amazônia, a tropical atlântica que se forma no Antártico sul e a intertropical formada no Atlântico Norte. Há ainda a interferência da massa polar antártica que sobe pela costa, provoca as chuvas no Sudeste e vai até a Paraíba. Quando essas massas de ar chegam no semi-árido nordestino já estão fracas e são insuficientes para provocar chuvas, que em alguns anos escasseiam completamente. Além disso, quando ocorre o El Niño - como em 1997 -, junto com outro fenômeno, chamado Dípolo do Atlântico, a probabilidade de ocorrência de uma seca nos meses subseqüentes é de 95% e isso se confirmou.O Polígono das Secas não é um deserto e sim uma região semi-árida que, segundo os critérios da Sudene, totaliza uma área de 950 mil quilômetros quadrados, dos quais 43 mil são de serras, vales úmidos e sub-úmidos e é considerada a mais densamente povoada do mundo: 26 milhões de pessoas moram no sertão e no agreste nordestinos, das quais 10 milhões na zona rural. A parte maior e mais seca do semi-árido é o sertão, onde a estação de chuva - de três a cinco meses de duração - ocorre a partir de novembro. No agreste, que vai do Rio Grande do Norte até a Bahia e abrange uma faixa de transição entre a região úmida da zona da mata e o sertão, a estação de chuva dura de três a cinco meses e ocorre a partir de abril. As precipitações médias anuais no semi-árido variam de 400 a 700 milímetros, bem abaixo da média de 1.500 a 2.200 milímetros registrada na zona da mata.Historicamente, diz o professor, os períodos de seca são cíclicos: secas menores e localizadas de quatro em quatro anos e maiores que atingem todo o semi-árido em ciclos de onze anos. Mesmo quando chove, as precipitações são irregulares no tempo e no espaço e muito localizadas. Além disso, enquanto 50% da área é de terrenos sedimentares, com boa capacidade de armazenamento de águas subterrâneas, a outra metade é de solos com embasamento cristalino, com acumulação de água, geralmente salobra, apenas nas fraturas.*Esse último parágrafo, sobre a geografia, foi extraído da Revista Teoria e Debate



colaboração: Prof sergio Paulo j. de Souza

dados alarmantes

OMS: 3.000 pessoas por dia cometem suicídio no mundo
Seg, 10 Set, 08h45
Genebra, 10 set (EFE).- Cerca de 3.000 pessoas por dia cometem suicídio no mundo, o que significa que a cada três segundos uma pessoa se mata, divulgou hoje a Organização Mundial de Saúde (OMS).
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A agência da ONU disse hoje, por ocasião do Dia Mundial para a Prevenção do Suicídio, que as estimativas revelam que para cada pessoa que consegue se suicidar, 20 ou mais tentam sem sucesso. A OMS estima que a maioria dos mais de 1,1 milhão de suicídios a cada ano poderia ser prevista e evitada.
Para isso, é necessário que o Estado adote medidas adequadas e garanta tratamento adequado às pessoas que sofrem de distúrbios mentais.
Segundo a OMS, a média de suicídios aumentou 60% nos últimos 50 anos, em particular nos países em desenvolvimento.
O suicídio é atualmente uma das três principais causas de morte entre os jovens e adultos de 15 a 34 anos, embora a maioria dos casos aconteça entre pessoas de mais de 60 anos.
A organização lembra que cada suicídio ou tentativa provoca uma devastação emocional entre parentes e amigos, causando um impacto que pode perdurar por muitos anos.
A OMS e a Associação Internacional para a Prevenção do Suicídio (AIPS) ressaltaram a importância de reforçar todos os programas para identificar e prevenir o comportamento suicida. As duas entidades buscam garantir que o suicídio "não continue sendo visto como um fenômeno-tabu, ou um resultado aceitável de crises pessoais ou sociais", mas como "uma condição de saúde influenciada por um ambiente psicológico-social e cultural de alto risco".
Em 2006, a OMS e a AIPS divulgaram pesquisas apontando que o fator que mais predispõe ao suicídio é a depressão, mas que muitos outros aumentam a propensão, como transtornos bipolares, abuso de drogas e álcool, esquizofrenia, antecedentes familiares, contextos socioeconômicos e educacionais pobres ou uma saúde física frágil.
colaboração: Prof. Sergio Paulo J. de Souza

Estilo de vida

Cuidados pessoais para manter a saúde
Irene Alleger
Para muitos, medicina preventiva significa um teste Papanicolau anual, check-ups rotineiros, mamografias e colonoscopias. É este o conceito de prevenção da medicina convencional — exames para descobrir algo que você já tem — uma boa idéia, mas que certamente não é prevenção. Faz parte do mesmo tipo de informação enganosa que nos leva a acreditar que precisamos ir ao médico por qualquer desconforto que sentimos — uma idéia relativamente recente. Abdicar da responsabilidade pela nossa saúde tem trazido conseqüências desastrosas. As gerações passadas sabiam o que fazer nos casos de dor de estômago, resfriado, artrite e reumatismo. Esse conhecimento era crucial no início deste século; os médicos eram poucos e estavam distantes. Hoje, há talvez médicos demais, que praticam um padrão de atendimento idêntico para todos — medicamentos ou cirurgia. Ninguém pode negar que os Estados Unidos possuem a melhor medicina do mundo para traumas e emergências, mas este tipo de medicina não é adequado para doenças crônicas ou degenerativas, das quais a maioria dos pacientes sofre.Nos últimos 15 anos, desenvolvi um sistema de cuidados pessoais — uma abordagem preventiva que é gratuita ou de custo mínimo e, até agora, manteve minha saúde sem necessidade de cirurgias ou medicamentos.O ambiente moderno é muito prejudicial ao nosso sistema imunológico — a Síndrome da Fadiga Crônica e outras disfunções imunológicas refletem o efeito avassalador de muitas investidas contra o organismo humano. Desde que tive a Síndrome da Fadiga Crônica, há cerca de oito anos, concentro grande parte de meus cuidados pessoais (preventivos) no meu sistema imunológico, usando, principalmente, mentalização dirigida, um método fácil e muito eficaz. Outro reforço excelente para o sistema imunológico é a ducha quente, seguida de uma ducha fria. Os resistentes finlandeses fazem isso através de sua sauna, seguida de um mergulho na água gelada. Um estímulo excelente para o sistema imunológico, nossa primeira linha de defesa.Uma área primordial de prevenção, claro, é a alimentação. Minha estratégia consiste em incorporar tantos alimentos "medicinais" na minha comida quanto possível. Muitos deles são orientais: chá verde, cogumelos shiitake, algas marinhas e missô. Como duas a três frutas por dia; um grapefruit inteiro ou meio melão, seguidos de cereais integrais, no café da manhã. Como muitas hortaliças cruas, principalmente brócolis cru, pepino e rabanete branco japonês.Outra parte importante do meu programa de cuidados pessoais consiste em reduzir o estresse e fazer exercícios. Todos os exercícios orientais como Kwan Do, T'ai Chi, Yoga e Qigong fazem isso. Comecei a praticar ioga, há alguns anos, para reduzir o estresse e cheguei à conclusão de que este é o melhor exercício para mim.Nossos problemas de saúde começaram realmente quando o exercício da medicina se tornou um comércio, e os medicamentos, um produto. Pagamos verdadeiras fortunas por cuidados médicos inadequados e, muitas vezes, ineficientes. Os produtos farmacêuticos matam centenas de milhares de pacientes a cada ano e, no entanto, somente se ouve alertas sobre riscos associados a remédios "alternativos" como, por exemplo, ervas.Apesar do fluxo contínuo de novos medicamentos, lançados pelos laboratórios, dos anúncios semanais de novas conquistas, dos recursos imensos gastos em pesquisa genética, não estamos ficando mais saudáveis. Em minha opinião, o velho provérbio de que "mais vale ensinar os homens a pescar do que alimentá-los" aplica-se aos cuidados de saúde. Podemos fazer por nós mesmos muito mais do que os médicos. Nós, como indivíduos, continuamos a ser responsáveis pela manutenção de nossa saúde. Cuidar destas três áreas — sistema imunológico, alimentação e exercícios com redução do estresse, funciona muito bem para mim. Entretanto, é preciso lembrar que cada um de nós é um ser especial; portanto, escolha o seu próprio programa pessoal de cuidados preventivos._____Fonte: Townsend Letter for Doctors & Patients, agosto/setembro 2000
colaborção: Prof Sérgio Paulo Jozely de souza
postado em: 04/09/07

Tragédia Brasileira



Os números da pesquisa do IBGE sobre expectativa de vida dos brasileiros revelam, mais que uma melhora dos nossos índices, os paradoxos da sociedade que estamos construindo.
Aumentamos a nossa esperança de vida ao nascer para 71 anos, mas estamos ainda longe de países que têm economias muito menores que a nossa, como Cuba e Chile (76,1anos), Argentina (74,2 anos) e até mesmo Colômbia (72,2anos), com todo seu problema de violência.
A principal razão para a melhora é a drástica redução da mortalidade infantil, que nos últimos 20anos caiu de 69 óbitos por cada mil crianças nascidas vivas para 28,4. Mesmo assim estamos em posição literalmente medíocre entre os países do mundo.
A meta do governo para 2007, de reduzir a mortalidade infantil em 11%, chegando a 24 óbitos por mil, não nos garante uma melhoria relativa contínua. Os mesmos países citados acima têm também um índice de mortalidade infantil melhor que o nosso. Cuba tem índice de 6,5 crianças mortas por cada mil nascidas vivas, melhor que os Estados Unidos, cujo índice é de 7 crianças. O Chile tem 10,1 e a Argentina 16,6.
Mas o mais grave de todos os paradoxos é que a nossa média de expectativa de vida não cresce mais por causa de violência urbana entre os jovens da faixa etária entre 15 e 24anos. As principais causas de morte dos jovens no mundo são os acidentes de trânsito e homicídios, e a situação do Brasil no ranking mundial é simplesmente catastrófica.
Na terceira edição do Mapa da violência, pesquisa realizada pela Unesco, quando se trata de homicídios e outras violências, pó Brasil ocupa a terceira posição , só superado por Colômbia e Venezuela.
A situação nas capitais é dramática. Em 1980, no rio de Janeiro, os homicídios de jovens entre 15 e 24 anos representavam 33,2% das mortes totais na capital. No ano de 2000, passou a representar 53,2%.
Em São Paulo, o índice era de 22,1% em 80 e passou a 61,8% em 2000. A situação piorou em todas as capitais brasileiras, transformando-se em uma praga social: a média brasileira era de 14% em 80 e mais que dobrou, passando a ser de 35,1% em 2000.
Essa tragédia social faz com que o diretor- geral da UNESCO no Brasil, Jorge Werthein, se pergunte: por que não há uma política nacional em relação aos jovens? Ele lembra que sempre que o governo estabelece um projeto nacional, os resultados acabam aparecendo. A redução da mortalidade infantil é um exemplo claro. A política de combate à AIDS é outro exemplo de projeto nacional bem sucedido.

Merval Pereira
Colunista do jornal O GLOBO

Colaboração Prof. Sergio Paulo Josely

Jovens e mulheres na mira da indústria do tabaco

A promoção e o marketing de produtos derivados do tabaco junto ao público jovem são essenciais para que a indústria do fumo consiga manter e expandir suas vendas. O tabaco é a segunda droga mais consumida entre os jovens, no mundo e no Brasil, e isso se deve às facilidades e estímulos para obtenção do produto, entre eles o baixo custo. A isto se somam a promoção e publicidade, que associam o tabaco às imagens de beleza, sucesso, liberdade, poder, inteligência e outros atributos desejados especialmente pelos jovens. A divulgação dessas idéias ao longo dos anos tornou o hábito de fumar um comportamento socialmente aceitável e até positivo. A prova disso é que 90% dos fumantes começam a fumar antes dos 19 anos de idade. Seduzir os jovens faz parte de uma estratégia adotada por todas as companhias de tabaco visando reabastecer as fileiras daqueles que deixam de fumar ou morrem, por outros consumidores que serão aqueles regulares de amanhã.

Mulher e tabaco

Com a participação cada vez maior da mulher no mercado de trabalho seu papel social também foi se alterando rapidamente. A mulher passou a ter mais poder, tanto aquisitivo, quanto de decisão, dentro da própria sociedade, onde já exercia um papel fundamental de modelo de comportamento para seus filhos. Em decorrência de todas essas mudanças, a mulher tornou-se um dos alvos prediletos da publicidade da indústria do tabaco, que passou a divulgar o cigarro como símbolo de emancipação e independência. Isto fez e continua fazendo com que o número de fumantes, principalmente entre o sexo feminino, aumente na América Latina. No Brasil, outro estudo, realizado em 1997 entre estudantes de 10 capitais brasileiras, mostrou que, em pelo menos sete capitais, as meninas vêm experimentando cigarros em maior proporção que os meninos. A participação das mulheres no número de fumantes vem aumentando, sobretudo nas faixas etárias mais jovens. Até algumas décadas atrás, acreditava-se que os efeitos da dependência do tabaco era mais forte nos homens, mas à medida que novas gerações de fumantes foram chegando verificou-se que, as mulheres são igualmente ou mais suscetíveis aos malefícios do fumo, devido às peculiaridades próprias do sexo, como a gestação e o uso da pílula anticoncepcional.A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade, câncer de colo de útero, menopausa precoce (em média 2 anos antes) e dismenorréia (sangramento irregular).

Tabaco e pílula anticoncepcional

O risco de infarto do miocárdio, embolia pulmonar e tromboflebite em mulheres jovens que usam anticoncepcionais orais e fumam chega a ser dez vezes maior que o risco das mulheres que não fumam e usam este método de controle da natalidade. Calcula-se que o tabagismo seja responsável por 40% dos óbitos nas mulheres com menos de 65 anos e por 10% das mortes por doença coronariana nas mulheres com mais de 65 anos de idade. Uma vez abandonado o cigarro, o risco de doença cardíaca começa a decair. Após 1 ano, o risco reduz à metade, e após 10 anos atinge o mesmo nível daqueles que nunca fumaram. Entre as mulheres que convivem com fumantes, principalmente seus maridos, há um risco 30% maior de desenvolver câncer de pulmão em relação àquelas cujos maridos não fumam.

O Fumo e a gravidez

Fumar durante a gravidez traz sérios riscos. Abortos espontâneos, nascimentos prematuros, bebês de baixo peso, mortes fetais e de recém-nascidos, complicações com a placenta e episódios de hemorragia (sangramento) ocorrem mais freqüentemente quando a mulher grávida fuma. A gestante que fuma apresenta mais complicações durante o parto e têm o dobro de chances de ter um bebê de menor peso e menor comprimento, comparando-se com a grávida que não fuma. Tais problemas se devem, principalmente, aos efeitos do monóxido de carbono e da nicotina exercidos sobre o feto, após a absorção pelo organismo materno. Um único cigarro fumado por uma gestante é capaz de acelerar em poucos minutos, os batimentos cardíacos do feto, devido ao efeito da nicotina sobre o seu aparelho cardiovascular. Assim, é fácil imaginar a extensão dos danos causados ao feto, com o uso regular de cigarros pela gestante. Os riscos para a gravidez, o parto e a criança não decorrem somente do hábito de fumar da mãe. Quando a gestante é obrigada a viver em ambiente poluído pela fumaça do cigarro ela absorve as substâncias tóxicas da fumaça, que pelo sangue passa para o feto. Quando a mãe fuma durante a amamentação, a nicotina passa pelo leite e é absorvida pela criança.

Atuação preventiva

Estes dados mostram a necessidade da atuação preventiva sobre esse grupo. É bom lembrar que quanto mais precocemente se der a exposição aos fatores de risco de câncer (entre eles, o hábito de fumar), maiores serão as chances de adoecimento na vida adulta. É importante portanto, garantir que os pais e os professores, modelos de comportamento nessa fase da vida, se engajem nesse trabalho de forma coerente, deixando de fumar ou não fumando na presença de crianças e adolescentes. Para tal, é importante o desenvolvimento de ações que levem a família e a escola a se tornarem espaços livres do consumo de derivados do tabaco. Além disso, pais fumantes são fortes exemplos para que seus filhos fumem, além de torná-los tabagistas passivos acarretando-lhes sérios problemas de saúde. Preocupado com o impacto que o problema do tabagismo tem sobre os jovens, o INCA lançou em 1996 o sub-programa Saber Saúde, módulo do Programa Nacional de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco, desenvolvido especialmente para informar e educar as crianças nas escolas brasileiras quanto aos fatores de risco de câncer.


Site: www.inca.gov.br

Colaboração
Profa. Deborah Varjabedian

Temas em Neurologia

Ataxias Progressivas

A ataxia, que significa a perda de coordenação dos movimentos musculares voluntários, é um sintoma que faz parte do quadro clínico de numerosas doenças que comprometem o sistema nervoso. A perda de coordenação pode afetar os membros, a fala, os movimentos dos olhos ou de outras regiões do corpo. Os sintomas geralmente decorrem de disfunções do cerebelo (parte do cérebro responsável pela coordenação motora), lesões na medula espinhal, neuropatia periférica ou de uma combinação desses fatores. As ataxias podem ser hereditárias ou adquiridas. As ataxias adquiridas geralmente ocorrem em indivíduos que não têm histórico familiar de ataxia e podem ter causas diversas tais como trauma craniano, alguns tipos de câncer, a exposição a certas drogas, o alcoolismo ou a deficiência de determinadas vitaminas. As ataxias hereditárias são causadas por uma anormalidade genética e são também conhecidas como ataxias progressivas porque os sintomas costumam se agravar com o passar do tempo.
Existem diversos tipos de ataxias hereditárias, que são classificadas pelo modo de herança que pode ser autossômico dominante (a doença se manifesta devido à alteração em um dos dois alelos de um gene); autossômico recessivo (a manifestação da doença só ocorre na presença de mutações nos dois alelos do mesmo gene); ligado ao X (o gene alterado está localizado no cromossomo X) ou mitocondrial (a mutação ocorre no DNA das mitocôndrias, organelas presentes no citoplasma das células que são importantes para a respiração celular e possuem seu próprio DNA). As formas mais comuns são as autossômicas dominantes e as autossômicas recessivas.

Quadro Clínico

As ataxias hereditárias são doenças degenerativas que costumam progredir ao longo dos anos. Os sinais clínicos observados, a idade de início dos sintomas, a velocidade de progressão da doença e a intensidade do quadro clínico dependem do tipo de ataxia Entretanto, são freqüentemente observadas variações entre famílias com o mesmo tipo de ataxia e até mesmo entre os afetados de uma mesma família. Essas variações, associadas à freqüente sobreposição de sinais clínicos entre os diferentes tipos de ataxia hereditária, podem dificultar o diagnóstico clínico em muitos casos.
Tipicamente, os sintomas iniciam com a alteração do equilíbrio e a diminuição da coordenação motora, que pode afetar os movimentos dos braços e das pernas e causar dificuldades na articulação das palavras (disartria). A dificuldade de locomoção manifesta-se pelo modo de andar característico, com os pés afastados, para compensar a falta de equilíbrio. A falta de coordenação de braços e pernas pode afetar a capacidade de realizar tarefas que requerem controle motor mais preciso tais como comer e escrever. Alterações nos movimentos oculares podem ser observadas em algumas formas de ataxia. Com a progressão da doença, podem ocorrer dificuldades na deglutição, total incoordenação motora e incapacidade física.
De um modo geral, os sintomas das ataxias recessivas costumam ter início na infância, enquanto que as ataxias dominantes comumente se manifestam na idade adulta. A maior parte das ataxias com herança autossômica dominante faz parte de um grupo de doenças genéticas neuro-degenerativas genericamente chamadas de ataxias espinocerebelares, que apresentam similaridade de quadro clínico e se caracterizam por uma perda progressiva dos neurônios (células nervosas) do cerebelo, com comprometimento variável das células da base do cérebro e da medula espinhal.
Nas ataxias com herança autossômica recessiva o quadro clínico típico da ataxia está geralmente associado a outros sinais clínicos, que variam conforme a alteração genética presente. Existem diversos tipos de ataxia recessiva, sendo os tipos mais freqüentes a ataxia de Friedreich e a ataxia-telangiectasia. Na ataxia de Friedreich, o quadro clínico de ataxia em geral tem início antes dos 25 anos de idade e está associado à diminuição ou ausência de reflexos nos membros inferiores, dificuldade em localizar seus pés e mãos no espaço (senso de posição prejudicado), curvatura da espinha dorsal (cifoscoliose), cavidade alta nos pés (pés cavus) e dedo do pé em martelo. Na ataxia telangiectasia, os sintomas iniciam entre um e quatro anos de idade e estão associados à presença de telangiectasias na conjuntiva, imunodeficiência e susceptibilidade aumentada ao desenvolvimanto de câncer, especialmente leucemias e linfomas.

Causas genéticas

Ataxia espinocerebelar

Já foram identificados mais de 25 genes cujas mutações causam as diferentes formas de ataxia espinocerebelar. Dentro da seqüência de DNA de muitos desses genes existe uma região em que ocorre uma repetição de trinucleotídeos (segmento de três nucleotídeos de DNA repetido muitas vezes). Nos indivíduos afetados, um desses genes pode apresentar um aumento anormal (expansão) do número de trinucleotídeos, o que causa o aparecimento dos sintomas. Observou-se ainda que, nas famílias de afetados, essa expansão pode aumentar de uma geração para outra. Esse aumento da expansão de trinucleotídeos de uma geração para outra causa um fenômeno conhecido como antecipação, que consiste na manifestação mais grave e mais precoce da doença com o passar das gerações.

Ataxia de Friedreich

A ataxia de Friedreich é causada por mutações em ambas as cópias do gene FXN, que codifica para uma proteína denominada de frataxina. A mutação presente em cerca de 95% dos casos é uma expansão da repetição de trinucleotídeos (GAA)n.

Testes genéticos e aconselhamento genético

Ataxia espinocerebelar

Já existem testes moleculares para diversas formas de ataxia espinocerebelar. Uma vez que a distinção clínica entre as várias formas de ataxia espinocerebelar é praticamente impossível, a realização desses testes permite confirmar o diagnóstico e identificar a forma de ataxia espinocerebelar que o paciente apresenta. Daí a importância de se realizar esses exames moleculares em todos os pacientes que apresentem sintomas sugestivos de ataxia espinocerebelar, especialmente naqueles casos em que a história familial sugerir uma herança autossômica dominante. Assim como em outras doenças com padrão de herança autossômico dominante, indivíduos de ambos os sexos são igualmente afetados e o risco de que um filho ou filha de um afetado apresente a mesma doença é de 50%.

Ataxia de Friedreich

A expansão (GAA)n no gene da frataxina pode ser detectada pela análise do DNA utilizando a técnica de PCR. Em se tratando de uma doença de herança autossômica recessiva, o risco de recorrência da ataxia de Friedreich é de 25% para cada gravidez de um casal com um filho afetado.
O Centro de Estudos do Genoma Humano oferece exames moleculares para o diagnóstico de ataxias progressivas e também aconselhamento genético para as famílias dos afetados.


Centro de Estudo do Genoma Humano
Fonte: http://genoma.ib.usp.br/pesquisas/doencas_ataxias-progressivas.php

Colaboração:
Profª Camila Sotello

Reabilitação Pulmonar


Reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que engloba o estabelecimento de diagnóstico preciso da doença primária e de co-morbidades, tratamento farmacológico, nutricional e fisioterapêutico; recondicionamento físico, apoio psicossocial e educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a autonomia, o desempenho físico e o social. A definição do próximo Consenso da Sociedade Americana de Tórax e da Sociedade Européia Respiratória diz que a reabilitação pulmonar é baseada em evidências científicas.

A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício, restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente. Não há nenhum teste de função pulmonar que seja considerado como critério de inclusão.

Os objetivos da reabilitação pulmonar são

1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios;

2. aumentar a capacidade física;

3. melhorar a qualidade de vida;

4. reduzir o impacto psicológico da limitação física;

5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença;

6. prolongar a vida.

Têm indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitação física por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estádio da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Os grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avançadas da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua incapacidade, independente do estágio de progressão da DPOC.

Após 30 dias o paciente já pode sentir alguma melhora na sua capacidade física, mas a maioria dos resultados positivos é alcançada após oito semanas de reabilitação. O documento GOLD estabeleceu que o tempo mínimo de um programa de reabilitação pulmonar deve ser de oito semanas. Tem sido observado que decorrido este tempo ocorre melhora importante de domínios de qualidade de vida relacionados à saúde e da capacidade de realizar exercícios físicos, em comparação à terapêutica farmacológica isolada.

Pacientes com problemas cardíacos ou ortopédicos, distúrbios cognitivos significativos ou doença cardíaca (angina instável e/ou estenose aórtica) e que possam ser incapazes de realizar exercícios com segurança podem participar das outras atividades do programa, como intervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. No caso de pacientes com doenças cardíacas, é recomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir um parecer sobre as limitações cardíacas do paciente, para que o programa possa ser adequado a ele.

Tem sido publicado, mais recentemente, que pacientes seguidos em programas de reabilitação pulmonar apresentam menos exacerbações e menor número de internações. Tem-se discutido qual a razão para esses benefícios e entre as hipóteses estão os fatos de que pacientes em programas de reabilitação estão melhor educados e apresentam maior aderência ao tratamento medicamentoso, além de reconhecerem os sintomas mais precocemente.

A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de questionários referentes à qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a doença. Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do programa de recondicionamento.

O exame ideal para esta avaliação é o teste ergométrico realizado em esteira ou bicicleta. Caso o programa não tenha esses equipamentos ou uma pessoa especializada nesta área, podem-se utilizar testes de campo, como o teste da caminhada de seis minutos ou um teste de caminhada incremental, como o "shuttle walking test".

"shuttle walking test" - Shuttle em inglês significa "ir e voltar". Este teste é realizado em um espaço de 10 metros em que o paciente tem de caminhar, indo e voltando, repetidamente, com aumento da velocidade a cada minuto, sendo a velocidade controlada por um sinal sonoro. Ele é considerado um teste próximo do máximo, portanto, exigindo mais do paciente do que o teste da caminhada de seis minutos, que é considerado um teste submáximo.

Uma avaliação psicológica dos pacientes que vão ser submetidos a um programa de reabilitação pulmonar é importante porque uma alta percentagem destes pacientes é ansiosa e depressiva, o que pode interferir com a sua qualidade de vida habitual. Esta avaliação indica o quanto a sua doença o incomoda psiquicamente e pode refletir o grau de dedicação que o paciente terá com o programa. As abordagens psicológicas utilizadas devem buscar o envolvimento ativo do paciente na tomada de decisões e nas mudanças de atitudes dos aspectos que forem passíveis de modificação.

Outro fator importante é avaliar a qualidade de vida dos pacientes em um programa de reabilitação pulmonar, porque permite avaliar o impacto que a DPOC tem sobre a vida da pessoa. De um modo geral, os questionários que avaliam a qualidade de vida abrangem alguns domínios diferentes, como é o caso do Questionário Saint George, que avalia sintomas, atividade e impacto. O Questionário de Doenças Crônicas Respiratórias (CRQ) abrange os domínios dispnéia, impacto, fadiga e função emocional. Outra finalidade da avaliação qualidade de vida é compararmos, ao final do programa, as mudanças que possam ter ocorrido, independentemente das mudanças fisiológicas.

É mais correto falarmos qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, uma vez que estes questionários só avaliam o impacto sobre a saúde, não cobrindo outros aspectos como situação financeira, estado empregatício e outros.

Dispnéia é o sintoma mais importante apresentado por um paciente com doença respiratória. Já foi mostrado em um trabalho japonês que a dispnéia tem relação direta com a mortalidade em pacientes com DPOC. Em acréscimo, o grau de dispnéia pode servir de orientação para a indicação e a avaliação da evolução da reabilitação.

Uma das escalas mais utilizadas é a do Medical Research Council (MRC,1959), que tem cinco perguntas. Para a avaliação durante o exercício é muito utilizada a escala de Borg, que pode inferir o grau de desconforto respiratório e dos membros inferiores. Para a avaliação de uma atividade especifica, pré e pós-reabilitação, existe a escala de Mahler, a "transitional dyspnea index" (TDI).

O estado nutricional do paciente também deve ser considerado, uma avaliação nutricional simples é a medida pelo índice de massa corpórea (IMC), que é a relação do peso (P) dividido pela altura ao quadrado (A2). Segundo a Organização Mundial de Saúde, a faixa de normalidade encontra-se entre 18 e 24,9 kg/m2, mas segundo o Colégio Americano de Nutrição, para pessoas idosas ou com doença crônica, o valor de normalidade para o IMC está entre 21 e 27 kg/m2.

O conhecimento da massa muscular, mais importante do que o simples conhecimento do índice de massa corpórea, pode ser obtido pelas medidas das pregas cutâneas e a circunferência do braço. Existe uma relação inversa entre massa muscular, e de um certo modo também com o IMC, e mortalidade na DPOC. Assim, pacientes com menos massa muscular têm maior índice de mortalidade.

A Reabilitação Pulmonar deve ter uma composição multiprofissional para gerir e executar o programa. Um grupo ideal deve incluir médico pneumologista, fisioterapeuta, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, assistente social e terapeuta ocupacional. No entanto, programas de reabilitação podem apresentar resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejam capazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo para a constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia ter médico, fisioterapeuta e psicólogo.

Num Centro de Reabilitação deve estar disponível uma relação mínima de equipamentos, deve constar fonte portátil de oxigênio, oxímetro de pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala que comporte atividades físicas em grupo. A esses equipamentos podem ser adicionadas esteiras e/ou bicicletas ergométricas, cicloergômetros para membros superiores, monitores cardíacos (para uso exclusivo em testes máximos e não para treinamento), espirômetro e aparelhos para a realização de fisioterapia. É necessário um espaço que permita a realização de testes da caminhada. É recomendável que equipamento para ressuscitação cardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade destes eventos em pacientes em programas de reabilitação pulmonar.

Apesar de não existirem muitos trabalhos que comprovem cientificamente que a educação inserida na reabilitação pulmonar traga benefícios, ela faz parte de todos os programas. A sua inserção é baseada na opinião de "experts" na área, pela demonstração na prática dos resultados positivos que ela traz a qualquer planejamento em saúde. Tem-se observado que a educação pode estimular a aderência do paciente a um determinado tratamento, fazendo com que ele entenda as mudanças psicológicas e físicas que a doença pode provocar, ensinando-os a lidar adequadamente com elas e tornando-os mais aptos a desenvolver atitudes de automanejo da doença.

O ideal é que a educação seja estendida aos familiares dos pacientes. As estratégias de educação devem ser adequadas ao nível de entendimento dos pacientes, incentivando o diálogo e mantendo, o máximo possível, a simplicidade e a clareza. Não existe, ainda, um consenso sobre o modo mais objetivo de como fazer a mensagem chegar aos pacientes. Os modos mais utilizados são aulas expositivas, discussão em grupo, podendo-se usar ou não material audiovisual, como transparências, cartazes e apresentação de vídeos. É importante que sejam feitas demonstrações práticas do uso de dispositivos e equipamentos utilizados pelos pacientes, como inaladores, aerossóis, aparelhos de ventilação. É conveniente o fornecimento de material educativo impresso e o estímulo para o seu uso com a finalidade de complementar e solidificar o aprendizado.

A freqüência das atividades educativas vai depender do grau de conhecimento e da disponibilidade de tempo do grupo de pacientes. Na maioria dos programas, a sessão de educação é semanal, com duração de 40 a 60 minutos e com a participação de um profissional da área do tema a ser abordado. Mas, à semelhança do que ocorre em qualquer grupo intelectual, a retenção não depende só do grau de cognição, mas ela é proporcional ao grau de motivação do ouvinte e inversamente proporcional ao quanto aquele conhecimento é novo para o ouvinte. Estudos mostram que após uma aula sobre um conhecimento novo para o ouvinte, após decorrido uma hora do término da exposição, somente 20% do conhecimento é lembrado. Desse modo, é muito importante que sejam programadas aulas ou atividades de reforço daquele conhecimento específico.



Os temas abordados devem ser aqueles pertinentes à doença e conduta do paciente com DPOC. Na maioria dos centros, os temas mais abordados são referentes à explicação sobre o que é DPOC, porque fazer exercício, aspectos relacionados à nutrição, uso adequado de medicação, técnicas de fisioterapia respiratória, anatomia das vias aéreas e dos pulmões, oxigenoterapia, técnicas de conservação de energia e sexualidade.

O paciente e seus familiares devem receber orientação sobre as classes de medicamentos para o sistema respiratório, dividindo-os em antiinflamatórios e broncodilatadores. Devem-se explicar as subclasses de broncodilatadores (beta-agonista, anticolinérgicos e xantínicos), seus tempos de ação, como agem, quando usá-los e porque usar as combinações. É importante orientá-los sobre o uso de corticosteróide na exacerbação e a não indicação, a não ser em casos restritos, do uso de corticosteróide sistêmico cronicamente. Deve-se explicar sobre como usar adequadamente os sprays. Não se pode deixar de falar sobre os efeitos colaterais das medicações, como evitá-los ou diminuir os seus riscos. Essa é uma ocasião importante para acabar com os vários mitos sobre os uso destas medicações.

As técnicas de conservação de energia têm por finalidade fazer com que o paciente tenha menos dispnéia e gaste menos oxigênio nas suas atividades da vida diária ou profissional. Uma das mais utilizadas é a estratégia de respiração com lábios semicerrados, que consiste em que o paciente expire lentamente pela boca, com os lábios semicerrados, durante a realização de algum esforço. Há manobras simples que devem ser ensinadas aos pacientes: tomar banho sentado em um banquinho, sentar para colocar e tirar sapatos, usar sapatos sem cordão, fazer toda a higiene matinal (escovar dentes, lavar rosto e pentear-se e, para homem, barbear-se) sentado, dividir o tempo para a realização de tarefas domiciliares, subir escada degrau a degrau, não ter pressa.

A reabilitação pulmonar melhora a capacidade de exercício (evidência A);

redução da sensação de falta de ar (evidência A); pode melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (evidência B); reduz o número de hospitalizações e dias de internação hospitalar (evidência B); o treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de realizar atividades com os braços e reduz a sensação de dispnéia (evidência B); o treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando combinado com o treinamento físico geral (evidência B). Evidência A quer dizer que esta é uma verdade científica, baseada em número grande de trabalhos, com técnicas de randomização, com número adequado de pacientes. Evidência B quer dizer que os trabalhos são bem delineados, porém não são em grande número ou o número de pacientes não é adequado.

Há programas de reabilitação pulmonar que podem ser aplicados a pacientes hospitalizados, ainda na fase aguda da sua doença, podem fazer exercícios, evidentemente que adequados para o seu estado clínico, com bons resultados. Há também vários relatos de treinamento domiciliar, mas ainda sem uma sistematização. No entanto, ainda os melhores resultados encontrados na literatura referem-se aos programas de reabilitação pulmonar ambulatoriais, já que há muito eles estão bem padronizados.

As atividades realizadas nos programas de reabilitação pulmonar incluem treinamento dos membros inferiores utilizando cicloergômetro, subir escadas e velocidade da caminhada determinada pelo teste "shuttle". Caminhar ainda continua sendo o treinamento mais simples e mais barato. Para a viabilidade do treinamento de pacientes com DPOC no longo prazo, a reabilitação domiciliar é uma excelente estratégia e pode ser bastante custo-efetiva.Combinar o treinamento domiciliar com o treinamento ambulatorial, fazendo com que o paciente venha ao centro de reabilitação pulmonar uma vez por semana é muito mais efetivo.

O treinamento dos membros superiores em um programa de reabilitação é muito importante, pois os músculos da cintura escapular estão envolvidos tanto no ato de elevar os membros superiores contra a gravidade como também na respiração, nos esforços que requerem uma grande ventilação. Os pacientes com DPOC já fazem uso rotineiramente dos músculos acessórios para a respiração. Nas situações em que eles precisam usar os membros superiores para a realização de alguma atividade, mantendo-os em uma posição antigravitacional, como colocar objetos em uma prateleira, pentear os cabelos, ou para alguma outra atividade simples, é comum o aparecimento de dispnéia. O treinamento dos músculos da cintura escapular prepara-os para exercer estas atividades com menor gasto energético e, conseqüentemente, menor ventilação, diminuindo a sensação de dispnéia. Atualmente, o treinamento dos membros superiores é recomendado como componente essencial de um programa de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC.

Ainda não há uma uniformização para treinamento dos músculos da cintura escapular, mas dois são os tipos de treinamento mais utilizados. Um utiliza um cicloergômetro para braços, numa velocidade fixa de 50 rotações por minuto, iniciando com 60% da carga máxima alcançada num teste incremental anterior e aumentando progressivamente a carga a cada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. O exercício deve ser mantido por até 30 minutos. A outra modalidade de exercício (método de facilitação proprioceptiva) usa pesos, iniciando com 0,50 a 0,75 kg. Os pesos devem ser elevados até a altura dos ombros, em um movimento diagonal, numa freqüência semelhante à da respiração, por dois minutos. Em seguida passa-se a realizar o exercício com o outro braço. As séries devem se repetir até o total de 30 minutos A carga pode ser aumentada em 0,25 kg a cada cinco sessões, de acordo com a tolerância do paciente. Alguns centros utilizam faixas elásticas ou bastões para exercitar os membros superiores. O número de sessões semanais de exercícios para membros superiores varia de três a cinco, de acordo com o programa de reabilitação pulmonar.

O treinamento dos músculos respiratórios está indicado somente quando a sua força está tão diminuída que passa a ser um componente da limitação ao exercício. A força dos músculos respiratórios pode ser medida com o manovacuômetro: a força da musculatura inspiratória é medida pela determinação da pressão inspiratória negativa máxima (PImax) e a da musculatura expiratória pela máxima pressão positiva que estes músculos conseguem gerar (PEmax).

O método mais usado para o treinamento da musculatura inspiratória é com um aparelho que apresenta um sistema de resistência inspiratória ("Threshold IMT"). Este é um aparelho com forma cilíndrica, de acrílico, em que a sua extremidade distal é obstruída por um diafragma pressionado por uma mola. Para que o diafragma se abra e permita a passagem de ar, é necessário que o paciente gere uma pressão inspiratória negativa que seja superior à pressão positiva da mola (método pressão-dependente). A carga de treinamento deve ser de 50% a 60% da PImax e o treinamento diário deve durar 15 a 30 minutos por dia (sessão contínua ou 15 minutos duas vezes ao dia). Deve-se manter uma freqüência respiratória próxima da freqüência normal.

Um outro modo de treinar os músculos respiratórios é utilizar um tubo com um pequeno orifício. Para que esse método seja efetivo, isto é, para que seja gerada a pressão inspiratória determinada, o paciente tem de gerar um fluxo alto, daí ele ser chamado de fluxo-dependente.

Há uma vasta documentação que pacientes com DPOC submetidos à reabilitação pulmonar adquirem benefícios que podem ser classificados como evidência A, isto é, há experimentos com número suficiente de pacientes e delineados de modo adequado. Recentemente, Yves Lacasse e colaboradores concluíram uma meta-análise com 23 estudos controlados e randomizados e definiram que reabilitação pulmonar apresenta consistentes benefícios em termos de melhora da qualidade de vida e aumento da tolerância ao exercício.

As modalidades de treinamento que devem ser incluídas em um programa de reabilitação pulmonar são:

· Treinamento de endurance: envolve grande massa muscular e os exercícios são aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo.

· Treinamento intervalado: envolve exercícios similares, porém aplicados de forma mais intensa e em períodos mais curtos.

· Treinamento de força: consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo número de repetições.

É comum a combinação das três modalidades.



O trabalho de Casaburi e colaboradores mostrou que treinamento de endurance para pacientes com DPOC alcançava melhor resultado quando realizado com carga alta. Tem sido mostrado que treinamento na intensidade entre 60-80% da carga máxima atingida em teste incremental pode proporcionar treinamento acima do limiar anaeróbio, trazendo resultados mais efetivos do que treinamento em baixa intensidade. Um outro modo de prescrição de treinamento é a manutenção da freqüência cardíaca entre 60% e 90% da freqüência máxima. Porém, o seu uso pode resultar em estímulo de treinamento inadequado, uma vez que a freqüência cardíaca pode variar devido à doença pulmonar em si e pelo uso de medicamentos beta-agonistas. Um terceiro modo de prescrição de exercício é pelo grau de dispnéia, utilizando-se um escore em torno de 4 a 6 na escala de Borg.

O ideal é que o treinamento fosse diário, no entanto, este regime de treinamento pode tornar-se enfadonho para o paciente. O mínimo recomendado é três vezes por semana.

Para treinamento de endurance pode-se usar esteira, bicicleta ou caminhada. As esteiras têm a vantagem de treinar os pacientes para uma atividade que é habitual, caminhar. As bicicletas ocupam menos espaço e custam mais barato, mas não é uma atividade usual. Caminhar é o mais barato, mas pode não ficar uniforme, pela variação que o paciente pode apresentar de um dia para outro, além da impossibilidade de caminhar em dias com chuva ou muito frio. O tempo mínimo recomendado é 30 minutos.

O treinamento intervalado consiste, basicamente, de exercícios ou séries do mesmo exercício com duração de dois a três minutos com carga de alta intensidade, intercalados com períodos iguais de repouso ou exercício com carga de menor intensidade. Eles, habitualmente, são mais bem tolerados, causando benefícios similares aos obtidos com treinamento de endurance.

O treinamento de força tem sido recentemente incorporado ao protocolo de treinamento dos pacientes com DPOC devido à observação que um subgrupo importante desses pacientes apresentam diminuição da força muscular periférica. Tem sido observado, cada vez com maior freqüência, que a fraqueza de músculos periféricos diminui a capacidade de exercício. Em acréscimo, está bem demonstrado que a mortalidade é maior no grupo que apresenta menos massa muscular. Em comparação com treinamento de endurance, o treinamento de força se utiliza de menor massa muscular, levando a uma menor demanda ventilatória com menor sensação de dispnéia. O modo de treinamento mais comum é com pesos, com uma carga correspondente a 60-85% da máxima força, em três séries de oito repetições, durante três vezes por semana, não havendo necessidade de ser diário.

Há sugestões recentes que a associação de treinamento de força e endurance seria a estratégia adequada para o treinamento de membros superiores e inferiores.



Em pacientes com capacidade física muito baixa, o treinamento de endurance é habitualmente mal tolerado, não conseguindo o paciente manter a carga pelo tempo estipulado. Para estes pacientes o treinamento intervalado é melhor tolerado e pode causar benefícios semelhantes aos obtidos com o de endurance.

Não há evidências sobre a duração ideal para programas ambulatoriais de treinamento. A maioria dos programas tem seis a 12 semanas de duração. O documento GOLD, que é baseado em evidências, recomenda que o tempo mínimo seja de oito semanas. Está claro que quanto mais longo o tempo de treinamento, mais prolongados são os efeitos obtidos. Nos programas com tempo mais curto, os benefícios diminuem consideravelmente após um ano. O ideal é que haja um programa de manutenção, o que nem sempre isto é possível em vista do grande número de pacientes que estão na lista de espera para entrar no programa. Um modo simples de manter os pacientes fazendo uma atividade física é estimulá-los a caminhar diariamente, pelo menos 40 a 60 minutos, com monitorização semanal por telefone. Outros protocolos podem incluir sessões semanais ou mensais de exercício no centro de reabilitação. No entanto, não há comprovação que seguimento mais intensamente monitorado seja mais efetivo do que aqueles com seguimento menos intenso.

A eletroestimulação neuromuscular pode ser utilizada para ganho de massa muscular ou treinamento, esta é uma alternativa que recentemente foi descrita para pacientes com DPOC. Deve-se chamar a atenção que ela é uma técnica que já existe há muito tempo no âmbito da fisioterapia. Ela foi aplicada a pacientes com DPOC altamente limitados. São três os estudos que aplicaram a eletroestimulação neuromuscular, tendo todos obtidos resultados positivos, com melhora na força e "endurance" dos quadríceps. No estudo realizado domiciliarmente, o programa foi realizado cinco vezes por semana, por seis semanas, com uma corrente bifásica simétrica quadrada de 50 Hz, com uma relação ligado/desligado de, respectivamente, 2 seg. e 18 seg. (10%) na primeira semana, 5 seg. e 25 seg. (17%) na segunda semana e 10 seg. e 30 seg. (25%) nas semanas seguintes. Os impulsos eram de 300-400 µs utilizando a maior amplitude tolerada (10-20 mA a princípio, com incremento de até 100 mA). Os pacientes eram estimulados por 15 min, na primeira semana e depois, até 30 min nas semanas subseqüentes. No estudo realizado ambulatorialmente, o protocolo de treinamento foi realizado três vezes por semana, por seis semanas, com impulsos de 50 Hz, intensidade de 55 mA a 120 mA (com incrementos de 5 mA).



Temas em Pneumo: Reabilitação Pulmonar

www.pneumoatual.com.br



Colaboração

Profa. Simone Sato

Técnica permite criar sangue “universal”
Um grupo internacional de pesquisadores desenvolveu um meio de converter
sangue dos tipos A, B e AB no tipo O, o chamado "doador universal". A
técnica, divulgada on-line no periódico científico Nature Biotechnology,
pode solucionar muitos dos problemas hoje existentes com a falta de certos
tipos de sangue para transfusões.
A idéia tem pelo menos uns 25 anos, mas ninguém havia conseguido desenvolver
uma maneira eficiente de transformar os tipos sangüíneos A, B e AB para se
tornassem O.

Os glóbulos vermelhos do sangue não são todos iguais. Em função de
diferentes moléculas que apresentam, como verdadeiras antenas, à sua
superfície, pertencem a um de quatro grandes grupos: A, B, AB ou O.
O problema é que todos que tem sangue A apresentam anticorpos à substância
presente nos glóbulos vermelhos do sangue B, e vice-versa, os do grupo AB
têm, como a sua designação indica, anticorpos de ambos os tipos (A e B).
Quem tem sangue O possui essa resposta imune tanto ao A como ao B (este é o
mais procurado quando não há sequer tempo para determinar o grupo sangüíneo
de um doente que precisa urgentemente de glóbulos vermelhos).
Procura-se há muito maneiras de transformar qualquer sangue em sangue de
tipo O, eliminando os bocadinhos de açúcar que distinguem os glóbulos
vermelhos dos diversos grupos.

O grupo liderado por Henrik Clausen, da Universidade de Copenhague, na
Dinamarca, promete mudar estas regras. Eles desenvolveram uma forma
de "retirar" as substâncias que definem os glóbulos vermelhos como A, B ou
AB, sem danificar as células. Na prática, eles se tornam tão inócuos quanto
os glóbulos vermelhos O.
O segredo foi manipular certos genes de bactérias de modo a obter
substâncias que conseguissem retirar os açúcares indesejáveis sem pôr em
causa a integridade e a função dos glóbulos vermelhos.
“O método deles pode permitir a fabricação de glóbulos vermelhos universais,
que iriam reduzir substancialmente a pressão sobre os suprimentos de
sangue", dizem Geoff Daniels, do Instituto para Ciências de Transfusão de
Bristol, na Inglaterra, e Stephen Withers, da Universidade de Columbia
Britânica, no Canadá, em comentário publicado junto com o artigo de Clausen
e seus colegas.

“Os problemas ainda não estão todos resolvidos”, dizem. “Ainda será preciso
testar não apenas a eficácia, mas, sobretudo a inocuidade destes glóbulos
vermelhos nos seres humanos. Mas, se confirmarem às expectativas, as
repercussões serão imensas”.


Ciência e Saúde/Medicina – g1.globo.com
Atualizado em 02/04/2007 - 12h44
http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL17143-5603,00.html

Colaboração
Profa Luciana Mara Lorenzini

Postura Dores lombares atingem 20% da população

Postura Dores lombares atingem 20% da população
Umuarama - Da Redação

Quem sofre ou já sofreu de problemas na coluna sabe que a dor é do tipo que incomoda bastante e que pode trazer sérias conseqüências para a saúde, caso o paciente não procure um especialista. Apesar de ter origens diferentes, alguns hábitos são responsáveis pela maioria dos problemas de coluna. Para a fisioterapeuta de Umuarama, tratamento começa, geralmente por causa da dor que é, sempre, um alerta ao indivíduo para que procure ajuda.Um dos hábitos recorrentes da má postura é a permanência na mesma posição por um longo período, principalmente quem passa horas e horas sentado. Em situações assim, é comum a pessoa buscar posições aparentemente mais confortáveis, porém, com posturas inadequadas. Um exemplo: quem senta com a coluna "torta" e apoia os cotovelos na mesa. Outro fator que pode comprometer seriamente a coluna a longo prazo é o sedentarismo, principalmente se a pessoa estiver acima do peso. Nesses casos, quem vai suportar o peso do corpo é a coluna.Segundo a fisioterapeuta Franciele Lino, a fisioterapia atua no quadro da dor e tem como finalidade aumentar a amplitude muscular e a amplitude da articulação e de evitar seqüelas lesionadas através de traumas. “Hoje em dia os tratamentos estão agindo de forma preventiva. Existem empresas que, preocupadas com a saúde e o rendimento de seus funcionários, disponibilizam sessões de fisioterapia para melhorar a qualidade de vida do trabalhador”, esclareceu.Uma das doenças que vem se agravando e aumentando são as lesões por esforços repetitivos, e dependendo do ambiente de trabalho, algumas posturas ocasionam lesão muscular. “A prevenção é o melhor negócio. Não dá pra esperar ocorrer alguma lesão. Porém, com terapias adequadas, em 50% dos casos temos boas condições de reabilitação. A medicina evoluiu muito em termos de equipamento e tecnologia, além de contarmos com excelentes cirurgiões, mas o problema começa realmente, na repetição das más posturas”, afirmou.As lombalgias ou dores na região lombar situada acima das nádegas e que ocupa aproximadamente o terço final da coluna vertebral, por exemplo, atinge cerca de 20% da população brasileira. Pode ser uma dor leve ou muito intensa e incapacitante, o que impede a realização dos afazeres domésticos e profissionais.Tratamentos diferentesA fisioterapia é uma das alternativas mais procuradas pelas vítimas de males da coluna. No entanto, os casos de desvios estruturais, causados por doenças, exigem tratamentos mais complexos, como o uso de aparelhos ortopédicos e coletes e até mesmo cirurgias corretivas. Hoje em dia, cerca de 80% das dores e incômodos sentidos por adultos nessa região do corpo estão ligados a lesões nos discos localizados entre as vértebras da coluna. Esses discos são estruturas moles, feitas de cartilagem, que funcionam como amortecedores de impacto de movimentos e sofrem um desgaste natural ao longo da vida. Mas, se a pessoa tiver uma vida sedentária, excesso de peso e postura inadequada, esses desgastes aceleram e podem provocar conseqüências graves. Por isso, quem já sentiu incômodos na coluna deve procurar um médico o mais rápido possível, pois a dor é o primeiro sinal de que as coisas não vão bem.